RABDOMIOSARKOMA

1.      Pengertian

Rhabdomiosarkoma adalah  suatu penyakit tumor ganas yang aslinya berasal dari jaringan lunak ( soft tissue ) tubuh, termasuk disini adalah jaringan otot, tendon dan connective tissue. Rabdomiosarkoma merupakan keganasan yang sering didapatkan pada anak-anak dengan umur rata-rata 6 tahun. Ditandai dengan tampak adanya massa tumor, tumor ini dapat tumbuh dimana saja di dalam tubuh.

Rabdomiosarkoma adalah jenis sarkoma (tumor jaringan lunak) dan sarkoma ini berasal dari otot skeletal. Rabdomiosarkoma juga bisa menyerang jaringan otot, sepanjang intestinal atau dimana saja termasuk leher. Umumnya terjadi pada anak-anak usia 1-5 tahun dan bisa ditemukan pada usia 15-19 tahun walaupun insidennya sangat jarang. Rabdomiosarkoma relatif jarang terjadi. Dua bentuk yang sering terjadi adalah embrional rabdomiosarkoma dan alveolar rabdomiosarkoma.

Rhabdomiosarkoma adalah tumor jaringan lunak yang paling sering dijumpai pada anak, menyebabkan kira-kira 5% dari semua kanker pada anak-anak. Tumor itu ditemukan pada massa kanak-kanak dan telah dilaporkan pada saat lahir.

2. Predilesi

Lokasi paling sering terdapatnya rabdomiosarkoma:

- Kepala dan leher : 35-40%

- Vesica urinaria : 20%

- Otot, ekstremitas, thoraks dan abdomen : 15-20% (thoraks terbanyak).

3.      Etiologi

Penyebab dari rhabdomyosarkoma sendiri sampai saat ini belum diketahui secara jelas. Dari data epidemiologi ada indikasi bahwa faktor genetik tampaknya mempunyai peranan penting pada penyebab setidaknya untuk beberapa jenis sarcoma pada anak. Angka kejadian kelainan bawaan meningkat terutama yang melibatkan saluran kemih, kelamin, dan susunan saraf pusat dihubungkan dengan rhabdomyosarkoma.

Etiologi dari rabdomiosarkoma tidak diketahui pasti, diduga berhubungan dengan kelainan kongenital. Rabdomiosarkoma mulai tumbuh ketika manusia masih berupa janin. Rabdomioblast adalah sel pada stadium awal yang tumbuh pada bayi yang belum dilahirkan. Sel ini akan menjadi matang dan tumbuh ke dalam otot.

Rabdomiosarkoma biasanya memiliki sel tumor dengan kromosom yang abnormal. Pada anak-anak yang menderita embrional rabdomiosarkoma, biasanya memiliki kelainan kromosom 11. Pada alveolar rabdomiosarkoma, terdapat perubahan susunan kromosom antara kromosom 2 dan 13. Perubahan susunan ini menyebabkan perubahan posisi dan fungsi gen, yang akan menyebabkan penyatuan gen yang dinamakan fusion transcript. Pasien yang memiliki fusion transcript melibatkan dua gen yaitu PAX3 dan FKHR.

Rabdomiosarkoma kemungkinan disebabkan oleh kelainan genetik, contohnya mutasi p53. Hal ini didukung dengan adanya risiko yang meningkat pada pasien dengan penyakit genetik, contohnya Li fraumeni syndrome, neurofibromatosis, fetal alcohol syndrome, dan nevoid basal cell carcinoma.

Faktor Predisposisi

• Kelainan kongenital.
• Sindrom yang jarang seperti Beckwith-Wiedemann Syndrome dan Recklinghausen syndrome.
• Kelainan yang diturunkan dalam pembentukan tumor (autosom dominan, kromosom 17).
• Li-Fraumeni Syndrome
• Neurofibromatosis type 1 (NF 1)
• Costello syndrome.

4.      Patofisiologi

Proses alami dari kebanyakan tumor ganas dapat dibagi atas 4 fase yaitu:

a.       Perubahan ganas pada sel-sel target, disebut sebagai transformasi.

b.      Pertumbuhan dari sel-sel transformasi.

c.       Invasi Lokal.

d.      Metastasis Jauh.

Pada umumnya perbedaan utama antara tumor ganas dan jinak terletak pada perubahan morfologi tumor itu sendiri. Namun diagnosa morfologik tidak dapat meramalkan perilaku biologik atau perjalanan klinik dari neoplasma. Kadang-kadang ramalan ini dapat dikacaukan dengan gambaran morfologik tumor dan perilakunya.

Pertumbuhan tumor berhubungan dengan :

a.      Diferensiasi dan Anaplasia

Istilah diferensiasi dan anaplasia dipakai untuk sel-sel parenkim neoplasma. Diferensiasi menunjukkan seberapa banyak kemiripan sel parenkim dibandingkan dengan sel-sel normal baik secara morfologi maupun fungsional. Tumor yang diferensiasinya jelek atau tidak berdiferensiasi mempunyai gambaran sel-sel yang tidak spesifik. Dalam hal ini tumor ganas berdiferensiasi dari diferensiasi baik sampai tidak berdiferensiasi. Neoplasma ganas terdiri dari sel-sel yang tidak berdiferensiasi disebut sebagai anaplastik. Diferensiasi yang berkurang atau anaplasia, merupakan tanda transformasi keganasan.

b.      Anaplasia

Anaplasia berarti “keadaan yang terbelakang”, yang secara tidak langsung menunjukkan suatu perkembangan diferensiasi dari derajat tinggi ke rendah. Tumor ganas yang berdiferensiasi buruk atau tidak berdiferensiasi berasal dari proliferasi tanpa maturasi lengkap dari sel-sel yang mengalami transformasi. Anaplasia ditandai oleh sejumlah perubahan morfologi :

1)      Pleomorfisme

Sel dan inti keduanya secara karakteristik menunjukkan pleomorfisme, yaitu ukuran dan bentuk bervariasi. Pada tumor anaplastik dari otot bercorak (Rabdomiosarkoma) terdapat tanda-tanda pleomorfisme seluler dan inti, inti hiperkromatik, serta terdapat sel datia tumor. Sel dapat beberapa kali lebih besar dari sel-sel yang lain, ada juga sel yang lain secara eksrim tampak kecil dan pimitif.

2)      Morfologi inti abnormal.

 Secara karakteristik inti mengandung banyak DNA dan berwarna lebih gelap (hiperkromatik). Inti secara proporsional besar untuk suatu sel, dan perbandingan inti/sitoplasma dapat mencapai 1:1 ( n-nukleus, dan c-sitoplasma, N/C = 1:1 ). Normal rasio inti/sitoplasma, N/C = 1:4 atau 1:6. Bentuk inti sangat bervariasi dan kromatin kasar, mengelompok, bergumpal, dan tersebar sepanjang membran inti, kadang-kadang dengan anak inti ( nukleoli ) yang besar.

3)      Mitosis

Tumor ganas diferensiasi jelek atau tidak berdiferensiasi biasanya mempunyai banyak sel mitosis yang mencerminkan aktivitas ploriferasi sel-sel parenkim lebih tinggi. Namun perlu diingat bahwa adanya mitosis, tidak selalu menunjukkan suatu tumor itu ganas atau jaringan itu adalah neoplastik. Lebih penting gambaran morfologik pada neoplasma ganas adalah gambaran mitosis atipik, aneh, beberapa menghasilkan sel spindle tripolar, quadripolar, atau multipolar.

4)      Hilangnya polaritas.

Sebagai tambahan pada sel abnormal , orientasi sel-sel anaplastik terganggu ( susunan sel atau polaritas sel hilang ). Lembaran atau massa dari sejumlah sel-sel tumor bertumbuh anarkis, tampak tidak terorganisasi.

5)      Perubahan-perubahan lain.

Gambaran lain pada sel anaplasia adalah pembentukan sel-sel raksasa tumor dengan hanya satu inti polimorfik yang besar dan yang lain dengandua atau lebih inti.

c.       Laju Pertumbuhan

Kebanyakan tumor ganas bertumbuh cepat, dan kadang-kadang sampai pada suatu massa yang tidak tentu yang akhirnya meluas dan membuat penderita ketakutan. Namun suatu konsep yang ekstrim penting mengenai pertumbuhan tumor adalah : bahwa dalam waktu cepat suatu tumor padat secara klinik dideteksi, hal ini berarti bahwa tumor tersebut sudah mempunyai sebagian besar dari siklus hidup sel lengkap. Ini merupakan rintangan besar dalam pengobatan kanker, dan perlu memperkembangkan petanda-petanda diagnostik untuk mendeteksi kanker secara dini.

Laju pertumbuhan tumor ditentukan oleh 3 faktor utama yaitu :

1)      Kelipatan waktu sel-sel tumor.

2)      Fraksi sel-sel tumor yang berada dalam pul replikatif.

3)      Laju pertumbuhan pada sel-sel yang terlepas dan hilang dalam lesi pertumbuhan.

Sebab tumor bertumbuh terus, sel-sel meninggalkan pul proliferasi pada keadaan-keadaan : Jumlah sel bertambah untuk terlepas, kurang nutrisi, atau apoptosis; oleh diferensiasi; dan oleh pengendalian ke fase G0. Sebagian sel kanker tetap berada dalam fase-fase G0 atau G1. Jadi bersamaan dengan waktu, suatu tumor yang dideteksi secara klinik, sebagian besar sel tidak berada dalam pul replikatif. Pada beberapa tumor dengan pertumbuhan cepat; fraksi pertumbuhan hanya 20% atau lebih kurang.

d.      Invasi Lokal

Pertumbuhan kanker disertai oleh infiltrasi progressif, invasi dan kerusakan jaringan sekitarnya. Pada umumnya tumor ganas (kanker) tidak berbatas jelas dengan jaringan normal disekitarnya. Kadang-kadang tumor ganas penyebarannya lambat namun mempunyai perkembangan yang jelas bersama kapsul fibrous dan mendesak jaringan normal sekitarnya.

Kebanyakan tumor ganas jelas melakukan invasi dan dapat menembus dinding organ seperti dinding kolon atau uterus, atau menonjol pada permukaan kulit. Sifat invasive tumor menyebabkan sukar dilakukan operasi, jika tumor mempunyai batas yang baik maka dilakukan operasi yang sedapat mungkin jelas tampak jaringan normal yang dilenal denngan operasi radikal.

e.       MetastasisMetastase adalah implantasi tumor yang terpisah dengan tumor primernya. Tanpa diragukan metastase merupakan tanda suatu tumor ganas sebab neoplasma jinak tidak bermetastase. Sifat invasive kanker ini menyebabkan sel-sel kanker berpenetrasi ke dalam pembuluh darah, pembuluh limfe, dan rongga tubuh, yang member kesempatan sel kanker tersebut menyebar (metastase).

5.      Klasifikasi

Intergroup Rhabdomyosarcoma Study (IRS) membuat klasifikasi laboratoris dan pembedahan untuk rabdomiosarkoma yaitu :

a.      Kelompok I :

Penyakit hanya lokal, limfonodi regional tidak ikut terlibat, dapat direseksi komplit

1)      Terbatas pada otot atau organ asli

2)      Infiltrasi keluar otot atau organ asli

b.      Kelompok II :

1)      Tumor dapat direseksi secara luas dengan sisa mikroskopis (limfonodi negatif)

2)      Penyakit regional, dapat direseksi komplit (limfonodi positif atau negatif)

3)      Penyakit reginal dengan melibatkan limfonodi dapat direseksi secara luas tetapi dengan sisa mikroskopis

c.       Kelompok III :

Reseksi tidak komplit atau hanya dengan biopsi dengan penyakit sisa cukup besar

d.      Kelompok IV :

Telah ada metastasis saat ditegakkan diagnosis

Staging TNM (tumor, nodul dan metastasis)

Tumor :

T0 : tidak teraba tumor

T1 : tumor <5 cm

T2 : tumor >5cm

T3 : tumor telah melakukan invasi ke tulang, pembuluh darah dan saraf

Nodul :

No : tidak ditemukan keterlibatan kelenjar regional

N1 : ditemukan keterlibatan kelenjar regional

Metastasis :

Mo : tidak terdapat metastasis jauh

M1 : terdapat metastasis jauh

Rhabdomyosarcoma Staging System 

Stage 1 : lokasi pada orbita, kepala dan atau leher (bukan parameningeal) meluas ke traktus urinarius (bukan kandung kemih atau prostat)

Stage 2 : lokasi lain, No atau Nx

Satge 3 : lokasi lain, N1 jika tumor <5 cm atau No atau Nx jika tumor >5 cm

Stage 4 : lokasi apapun dan terdapat metastasis jauh

Berdasarkan pemeriksaan histologik maka dapat ditentukan derajat keganasannya(grading) :

a.       G1 : well differentiated (baik)

b.      G2 : moderately differentiated (sedang)

c.       G3 : poorly differentiated (buruk)

Penentuan histiotipe spesifik perlu untuk terapi dan prognosis. Ada empat tipe subhistologi yang telah diketahui yaitu :

a.       Tipe Embrional

Embrional rabdomiosarkoma merupakan jenis yang paling sering ditemukan pada anak, kira kira 60% dari semua kasus rabdomiosarkoma. Tumor bisa muncul dimana saja, tetapi paling sering pada genitourinarius, kepala atau leher. Pada pemeriksaan histologi jenis ini mempunyai variabilitas histologi yang tinggi, dimana menggambarkan beberapa tingkatan dari morfogenesis otot skeletal. Merupakan neoplasma dengan diferensiasi tinggi yang terdiri dari rabdomioblas dengan sitoplasma eosinofilik. Desmin dan aktin yang terdapat pada otot digunakan untuk mendiagnosis rabdomiosarkoma

b.      Tipe Alveolar

Tumor alveolar yang menyebabkan kira-kira 15% kasus, ditandai dengan translokasi kromosom T (2;13). Sel tumor cenderung tumbuh dalam inti (core) yang sering mempunyai ruang mirip celah yang menyerupai alveoli. Tumor alveolar paling sering terjadi pada tubuh dan anggota gerak dan mempunyai prognosis yang paling buruk.

c.       Tipe Botrioid,

Merupakan suatu varian bentuk embrional dimana sel tumor dan stroma yang membengkak menonjol ke dalam rongga badan seperti sekelompok buah anggur, menyebabkan 6% kasus dan paling sering tampak di vagina, uterus, kandung kemih, nasofaring dan telinga tengah.

d.      Tipe Pleomorfik (bentuk dewasa)

Tipe pleomorfik (bentuk dewasa) jarang pada anak-anak (1% kasus). Kira-kira 20% penderita diperkirakan mempunyai sarkoma tidak berdiferensiasi. Tipe ini sangat jarang terjadi pada pasien-pasien di atas 45 tahun yang lainnya tiga dalam 90% kasus terjadi sebelum usia 20 tahun. Varian pleomorfik mempunyai sel-sel tumor atipik yang besar, beberapa memperlihatkan sitoplasma yang banyak dengan corakan berlurik yang khas bagi diferensiasi otot rangka.

Klasifikasi Histopatologis TNM Setelah Dioperasi

pT0 : Tidak terdapat tumor pada pemeriksaan histologis.

pT1 : Terbatas pada asal organ. Eksisi sempurna.

pT2 : Invasi ke organ sekitar, eksisi sempurna.

pT3 : Invasi ke organ sekitar, eksisi tidak sempurna.

         a. Sisa terlihat secara mikroskopik

         b. Sisa dapat terlihat secara makroskopik

         c. Tumor tidak dapat direseksi.

NopT 4

pN0 : Tidak ada kelenjar limfe yang terkena

pN1 : Kelenjar limfe terkena

pM0 : Tidak ada metastasis ke tempat yang jauh

pM1 : Terdapat metastasis ke tempat yang jauh

Stadium-stadium

- Stadium I (16% kasus)

Kanker hanya terdapat pada tempat awal kanker muncul Pada pemeriksaan mikroskopis, tidak terdapat sel kanker pada jaringan setelah tumor diangkat.

- Stadium II (28% kasus)

Terbagi menjadi II A, II B, dan II C

1. II A : Kanker dapat diangkat, tetapi secara mikroskopis, masih terdapat sel kanker yang tersisa pada jaringan. Tidak ada kelenjar limfe yang terkena.

2. II B : Kanker terlokalisasi, dapat diangkat, engan atau tanpa keterlibatan kelenjar limfe

3. II C : Kanker telah menyebar ke kelenjar limfe. Kanker dan kelenjar limfe masih dapat diangkat melalui pembedahan, namun masih terapat sel kanker yang tersisa secara mikroskopis.

- Stadium III (36% kasus)

Kanker dapat diangkat melalui pembedahan, namun masih terdapat sisa kanker yang dapat dilihat tanpa mikroskop. Kanker belum menyebar ke tempat yang jauh.

- Stadium IV (20% kasus)

Kanker telah menyebar ke tempat yang jauh.

Varian-varian lain pada dasarnya adalah tumor-tumor kecil sel biru primitif, berdiferensiasi buruk yang mempunyai diferensiasi otot rangka fokal (rabdomioblas dengan sitoplasma eosinofilik dan corakan lurik).

Diferensiasi rabdomioblastik mungkin hanya tampak dengan mikroskopis electron atau teknik imunohistokimia (kompleks ribosom-miosin atau imunoperoksidase positif untuk desmis/mioglobin). Varians alveolar ditandai dengan translokasi 2;13 kromosomal).

6.      Tanda dan Gejala

Terdapat berbagai macam tanda dan gejala pada rabdomyosarkoma, perlu disadari bahwa penderita rhabdomyosarkoma terutama anak-anak mungkin mendapat gejala-gejala yang berbeda satu dengan yang lain tergantung dari lokasi tumor itu sendiri. Gejala sering kali tidak muncul sebelum tumor mencapai ukuran yang besar, jika tumor terletak pada jaringan otot yang dalam pada perut yang paling sering adalah :

a.    Massa dari rabdomyosarkoma yang dapat dilihat dan dirasakan, bisa dirasakan nyeri maupun tidak.

b.    Perdarahan pada hidung, vagina, rectum, atau mulut dapat terjadi jika tumor terletak pada area ini.

c.    Rasa geli, nyeri serta pergerakan dapat terjadi jika tumor menekan saraf pada area yang terkena.

d.   Penonjolan serta kelopak mata yang layu, dapat mengindikasikan suatu tumor dibelakang area ini.

Risk group

Risk group dibuat berdasarkan penggabungan antara grouping system dan staging system. Sistem ini digunakan untuk rencana terapi. Dibagi atas:

- Risiko rendah: jika memenuhi salah satu kriteria sebagai berikut:

• Tumor embrional dengan ukuran berapapun yang ditemukan padafavorable site. Tumor itu mungkin merupakan tumor yang masih tersisa setelah pembedahan yang dapat terlihat tanpa mikorskop. Kanker ini mungkin sudah menyebar ke kelenjar limfe. Favorable site tersebut adalah:
• Mata atau daerah sekitar mata.
• Kepala dan leher (tetapi tidak pada jaringan yang menyelimuti otak dan medulla spinalis).
• Kandung empedu dan saluran empedu.
• Dekat testis atau vagina (tetapi bukan ginjal, kandung kemih, atau prostat).
• Tumor embrional dengan ukuran berapapun yang tidak ditemukan padafavorable site. Tumor ini mungkin tumor yang tersisa setelah pembedahan yang hanya dapat dilihat dengan mikroskop. Kanker ini mungkin sudah menyebar ke kelenjar limfe.

- Risiko menengah : jika memenuhi salah satu kriteria sebagai berikut:

• Tumor embrional dengan ukuran berapapun yang tidak ditemukan padafavorable site. Tumor itu mungkin merupakan tumor yang masih tersisa setelah pembedahan yang dapat terlihat dengan atau tanpa mikroskop. Kanker ini mungkin sudah menyebar ke kelenjar limfe terdekat.
• Tumor alveolar dengan ukuran berapapun yang ditemukan pada favorableatau unfavorable site. Tumor itu mungkin merupakan tumor yang masih tersisa setelah pembedahan yang dapat terlihat dengan atau tanpa mikroskop. Kanker ini mungkin sudah menyebar ke kelenjar limfe terdekat.

- Risiko tinggi : semua tipe rabdomiosarkoma yang mungkin sudah menyebar ke kelenjar limfe dan sudah menyebar ke jarak yang jauh.

6.      Diagnosis

Evaluasi diagnosis rhabdomyosarkoma selain dari gejala-gejala yang nampak jelas, diagnosis juga harus menyangkut standing dan klasifikasi dari tumor, yang sangat berguna berguna dalam penentuan terapi pada penderita. Standing adalah proses untuk menentukan sampai dimana kanker telah menyebar, dan jika menyebar, sampai dimana penyebaran telah terjadi. Terdapat berbagai macam jenis pada sistem standing yang digunakan dalam penentuan standing yaitu TMN yaitu sistem mengunakan tumor (T), Nodes (N), dan Metastase (M) untuk membedakan penyakit menurut tingkatannya (Standing).

Anamnesis mengenai perjalanan penyakit termasuk riwayat adanya kecenderungan kanker dalam keluarga (li-Fraumenn), pemeriksaan fisik yang teliti untuk menentukan letak dan ukuran tumor dan kelenjar gerah bening regional. Pemeriksaan laboratorium yang diperlukan termasuk darah lengkap, faal hati dan ginjal, elektrolit serum, kalsium dan bila mungkin kadar magnesium, asam urat dan fungsi pembekuan. Aspirasi sumsum tulang juga diperlukan untuk dugaan RMS parameningeal. Pemeriksaan radiologi yang dianjurkan adalah foto rontgen toraks. CT scan dan USG daerah tumor primer, bila memungkinkan dilakukan pmeriksaan MRI terhadap tumor primer. Selanjutnya dilauakn biopsi dari tumor primer dan kelenjar getah bening yang dicurigai.

Evaluasi diagnosis harus menggambarkan tingkat tumor yang utama dan tingkat penyakit metastase yang terdiri dari :

a.       Pemeriksaan fisik

b.      Jumlah sel darah

c.       Urinanalisis

d.      Serum elektrolit : BUN, Creatine, SGOT, SGPT, LDH, dan phospatase yang bersifat alkali

e.       Gambaran magnetic resonasi (MRI) dan komputer  tomography (CT) tantang luka utama

f.       Pemeriksaan CT Scan

g.      Scan tulang

h.      Sumsum tulang atau biopsy

i.        Biopsi getah bening yang dicurigai

7.      Penatalaksanaan

Keberhasilan pada Manejemen rhabdomiosarkoma memerlukan suatu pendekatan yang multidisiplin dan pendekatan gabungan. Tujuannya adalah

• Mengkontrol tumor.
• Memelihara fungsi dari bagian yang terkena.
• Mencegah metastase.

a.       Pembedahan, paling efektif jika tumor terjadi secara kompleks jika bukan biopsy therapy, diikuti kemoterapi dan radio terapi, diikuti dengan sisa bagian tumor.

Penghilangan tumor yang utama dilakukan dengan cukup dari jaringan normal. Pendekatan dengan pembedahan ini dikerjakan pada lokasi utama di mana kepindahan lengkap tidak akan impairment fungsional. Karena tumor yang utama timbul pada garis edar, kepala dan leher dan ekstremitas dan tempat-tempat tertentu. Kemoterapi dangan atau tanpa radioterapi harus dipercayakan ke atas mengendalikan tumor bersifat residu di lokasi utama.

Aturan pada limpa pada pembagian seperti bagian utama pembedahan dan pendekatan pada posisi tumor pada area di mana ada suatu keterlibatan getah bening regional, pembedahan harus dilakukan pada area ini meliputi :

1)      Ekstremitas (15%)

2)      Genitourinary (20%)

3)      Perirectal (33%)

4)      Paratesticular (40%)

b.      Radio Terapi

Radiasi terapi pada lokasi direkomendasikan untuk pasien, kecuali penggolongan kelompok histopatologi (melengkapi kekurangan mokropik). Dosis radiasi yang dianjurkan berdasar pada group klinis. Bila memungkinkan batasan harus meliputi 4-5 cm dari garis tepi jaringan normal, lokasi metastasik harus dihindarkan dari radiasi jika mungkin.

c.      Transplantasi stem cell

digunakan untuk memperbaiki sistem pembuluh darah yang telah dirusak oleh sel kanker.

d.      Terapi Lain

Saat ini sedang dipelajari pengobatan baru, yaitu dengan menggunakanangiogenesis inhibitors dan biological therapies. Angiogenesis inhibitors merupakan zat yang dapat mencegah pertumbuhan tumor dengan cara menghalangi pembentukan pembuluh darah baru yang akan memberi makan tumor tersebut. Biological therapies merupakan terapi yang meningkatkan sistem imun tubuh, sehingga sistem imun tubuh kita dapat melawan kanker juga dapat melawan efek samping yang berbahaya dari pengobatan kemoterapi dan radioterapi.

e.       Kemoterapi

Semua pasien tidak bergantung dengan pengelompokan kinis mereka, menerima kombinasi kemoterapi, sejak penggunaanya mengakibatkan suatu peningkatan penting di dalam penyakit bebaskan survival ketika ditambahkan keperawatan dan radiasi .

Zat yang lebih aktif:

- Actionomycin D

- Vincrstine (VCR)

- Cyclophosphamide (CTX)

- Adriamycin (ADM)

- Iphosphamide

Zat yang kuranmg aktif atau masih diteliti:

- Dacarbazine (DTIC)

- Vinblastine

- Teniposide (VM-26)

- Bleomycin

- Cytosine arabinoside

- Methotrexate (MTX) dosis tinggi dan Citrovorum factor (CF)

- Lomustine

- Etoposide (VP-16-213)

- 5-Azacytidine

- Cis-platinum (DDP)

- L-PAM

Kombinasi obat-obat yang digunakan untuk terapi:

a)  Standard VAC regimen

o VCR : 2mg/m2/minggu x 12 dosis (dosis max 2 mg)

o Actinomycin D : 0,015 mg/kg/hari x 5 hari (max 500µg/suntik) setiap 3 bulan (5-6 kali)

o CTX : 2,5 mg/kg diberikan p.o mulai pada hari ke 42 samapi 24 bulan.

b) Pulse – VAC regimen

o VCR : 2mg/m2 i.v. hari ke 1 dan 5 (dosis max 2mg/inj)

o Actinomycin D : 0,015 mg/kg/hari i.v. hari ke 1 sampai 5 (diulang minggu ke 12, 24, 36, dan 38)

o CTX : 10 mg/kg/hari i.v pada hari ke 1 hingga 5

c) VAC-VAD regimen

o VAC:

o VCR : 1,5 mg/m2 hari ke 1

o Actinomycin D : 0,015 mg/kg/hari i.v. hari ke 1 sampai 5

o CTX : 300 mg/m2 hari ke 1 sampai 5

o Lalu rangkaian VAC diganti tiap 3 minggu dengan rangkain VAD:

o VCR : 1,5 mg/m2 hari ke 1

o ADM : 60 mg/m2 hari ke 1 (dosis kumulatif maksimum : 300-500 mg/m2

d) Masih dalam penelitian

DDP-ADM regimen dan VP-213-DDP regimen

Terapi berdasarkan stadium

• Stadium I

- Operasi

- Kemoterapi selama 1 tahun

- Radiasi tidak diperlukan

• Stadium II

- Operasi

- Radiasi pada sisa tumor yang terlihat secara mikroskopik.

- Kemoterapi sealama 1 tahun

• Stadium III

- Biopsi atau reseksi parsial

- Kemoterapi untuk mengecilkan tumor secara maksimal dan mencegah pemotongan organ penting.

- Kemoterapi primer diiukuti radiasi atau eksisi tumor atau dilakuakn dua-dua nya.

- Kemoterapi maintenance : 12-18 bulan

• Stadium IV

- Kemoterapi primer

- Operasi atau radiasi dapat dilakukan bila remisi sebagian atau sempurna

- Maih dalam penelitian : menggunakan kemoterapi masif diikutiautologous bone graft

Terapi Berdasarkan Lokasi

• Mata

- Pengangkatan seluruh atau sebagian tumor.

- Radiasi dengan XRT

- Kemoterapi : VAC pulse regimen selama 12-18 bulan, tergantung pada stadium.

• Nasofaring dan telinga tengah

- Biopsi

- Kemoterapi : VAC pulse regimen atau VAC-VAD

- Operasi dan atau XRT pada tumor sisa

- Kemoterapi maintenance 18 bulan

- Pencegahan atau terapi pada meningeal dan otak dengan radiasi.

• Thorax dan retroperitoneal

- Eksisi sebagian atau biopsi

- Kemoterapi : VAC pulse atau VAC-VAD

- Operasi ke dua dan atau XRT

- Kemoterapi maintenance, selama 18 bulan

• Kandung kemih, vagina

- Biopsi

- Kemoterapi : VAC atau VAC-VAD hingga penyusutan tumor maksimal

- Operasi dan atau

- XRT pada tumor sisa

- Kemoterapi selama 18 bulan

• Prostat, vesico-prostatic, vsico-vaginal

- Biopsi

- Kemoterapi : VAC atau VAC-VAD hingga penyusutan tumor maksimal

- Operasi dengan pemotongan minimal dan atau XRT

- Kemoterapi selama 18 bulan

• Paratesticular

- Eksisi dengan ligasi high cord

- Systematic lumbar-aortic lymphadenectomy masih kontroversial

- XRT

- Kemoterapi maintenance 12-18 bulan, tergantung stadium (VAC)

• Ekstermitas
• Metastase

8.  Prognosis

Diantara penderita dengan tumor yang dapat direseksi, 80-90% mendapatkan ketahanan hidup bebas penyakit yang lama. Kira-kira 60% penderita dengan tumor reginal yang direseksi tidak total juga mendapatkan ketahanan hidup bebas penyakit jangka panjang. Penderita dengan penyakit menyebar mempunyai prognosis buruk. Hanya kirakira 505 mencapai remisi dan kurang dari 50% dari jumlah ini mengalami kesembuhan. Anak yang lebih tua mempunyai prognosis lebih buruk daripada yang lebih muda. rognosis tergantung dari  :

a.       Staging dari penyakit

b.      Lokasi serta besar dari tumor.

c.       Ada atau tidaknya metastase.

d.      Respon tumor terhadap terapi.

e.       Umur serta kondisi kesehatan dari penderita.

f.       Toleransi penderita terhadap pengobatan, prosedur terapi.

g.      Penemuan pengobatan yang terbaru.

Untuk mencapai angka ketahanan hidup (survival rate) yang tinggi diperlukan : Kerjasama yang erat dengan disiplin lain

a.       Diagnosis klinis yang tepat

b.      Strategi pengobatan yang tepat, dimana masalah ini tergantung dari : evaluasi patologi anatomi pasca bedah, evaluasi derajat keganasan, perlu/tidaknya terapi adjuvan (kemoterapi atau radioterapi).